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肺癌诊治要略1

时间:2018-02-05 03:21   作者:www.videozb.com 点击:

  肺是人体非常重要的器官,《黄帝内经》以其调节一身之气、掌握人体内外上下的活动而喻之为“一国之相”。现代医学认为,癌细胞在缺氧状态下的繁殖速度远远大于非缺氧状态。所以,当作为“一国之相”的肺被癌细胞所侵袭,其供氧功能受到损害,那么患者一身之“气”与机体的活动必然会由于体内血氧饱和度的降低而大受影响,癌细胞快速增殖的几率会大大增加。这正是肺癌死亡率高于其他癌症的主要原因之一。

  除常规诊治外,肺癌的诊治要注意两点:一是要注意其初始症状的非规律性和肺外症状的特殊性;二是术后的中医“扶正”治疗具有特殊价值。

  一、重视肺癌肺外症状的诊断

肺癌诊治要略1图片一
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  肺癌是当今世界上死亡率较高的癌症。据推测2020年全球人口达到80亿时,肺癌患者每年新发病和死亡病例将分别攀升到240万和210万。肺癌是我国第一大癌症,超过癌症死因的20%。城市发病率高于农村,总的5年生存率在10%左右。调查表明:80%以上的肺癌患者有吸烟史。其他引起肺癌的因素还有长期接触石棉和氡气、空气污染、电离辐射、病毒感染、真菌毒素、机体免疫功能低下、家族的遗传因素和肺部本身患慢性疾病(如慢性支气管炎、肺结核)等。多数肺癌刚开始没有明显的临床表现,部分肺癌的早期症状只是干咳、胸痛、低热、咳血等一般症状,这些症状往往与感冒、支气管炎、肺炎等疾病相混淆,很难引起患者的注意。

肺癌诊治要略1图片二
肺癌诊治要略1图片二

  由于早期肺癌症状与感冒基本相同,因此除对久治不愈的感冒要引起重视外,还应特别关注特殊的肺外症状。这些肺外症状不仅一般不被患者注意,医务人员也难免忽视,因为这些现象与典型的肺癌表现不相符,因此人们便会以为是其他疾病引起的,比如:

  1.骨关节症状,像肩背痛。外周型的肺癌常向后上发展,侵蚀胸膜引起肩背痛。

  2.声音嘶哑:肺癌转移灶压迫喉神经,可使声带单侧麻痹而导致声音嘶哑。

  3.神经系统症状:肺癌发生脑转移可出现头痛、呕吐、突然昏迷、失语、偏瘫等神经系统症状。

  4.男性乳房肥大:男性肺癌患者约有10%~20%出现乳房肥大,有单侧肥大,但多数为双侧肥大。

  有些病人出现这些症状的时间比痰中带血、胸痛、气促等典型肺癌症状可能要早一年左右,因此要有所警觉,当上述症状出现时不要忽视肺部的检查。2005年7月,一位70岁的女性患者自述背部酸胀疼痛,天气变化时症状尤其明显,且已持续5个多月,但一直没有肺部不适的表现。我建议她查一下肺部,胸片结果表明左肺中央型肺癌,颈椎4、5、6骨转移,一个半月后上半身瘫痪。

  什么样的检查方法最有利于肺癌的诊断呢?当肺部出现异常时(如感冒长期不愈、干咳、胸痛等),通常先摄胸部X片检查,发现胸部有阴影时,可再行CT、核磁共振(MRI)、纤维支气管镜、痰脱落细胞学、胸腔肿块穿刺、肿瘤标志物等检查。这些检查都能够帮助早期诊断。当肺部发现肿块阴影,但又明确不了肿块的性质时,病人和家属一定非常着急,此时,医生会要求进一步做CT、MRI检查,目的是对肺部肿块进一步诊断。有时医生还会要求再做支气管镜检查,咬取肿块组织进行组织病理切片检查以明确肿块的性质。但有些即使通过这一系列的检查仍不能确诊,这也是经常见到的情况。

  目前诊断肺癌的肿瘤血清指标主要有癌胚抗原CEA、细胞角蛋白211片段、糖类抗原125、糖类抗原153、糖类抗原199和神经元特异性烯醇化酶(NSE)。这些指标在临床上有很大的价值。例如,当肺部发现肿块,而肿瘤血清指标一个或者二个阳性时,肺癌的临床诊断符合率就比较高。即使有一项阳性,在CT、MRI片子上肺部肿块明确的,也要考虑肺癌可能。

  随着医疗设备的发展和运用,PETCT(正电子发射断层扫描仪)已在临床使用,可以发现10mm以下的肿瘤。PETCT最大的优点是在临床诊断中就能分辨出良、恶性肿瘤,比CT扫描有更高的影像清晰度,并能反映出肿瘤周围有无扩散或转移。这项检查可以早期发现转移灶,使患者能及早得到治疗。在肺癌手术治疗后,有85%以上的患者在随访中发现有肿瘤复发或转移的倾向。但是PETCT的检查价格昂贵,一次检查费用近1万元。许多患者由于经济上的原因而不愿意进行这项检查;在临床诊疗中已经遇到多名患者放弃检查,结果耽误了病情诊断。

  年龄在65岁以下,如发现肺部肿瘤而各项检查未能找到癌细胞,但临床初诊为肺癌,身体状况又适合手术探查的,最好进行手术探查。这个方法可以预防性地将肿瘤切除,从而避免了过多检查,延误诊断。诊治中经常遇到年龄在75岁左右的病人发现肺部肿块,各项检查后不能明确是否癌症,有的医生建议采用肺部肿瘤穿刺找癌细胞,但病人本身有许多其他疾病不是很适合穿刺,病人和家属都有顾虑,这样的病人即使找到了癌细胞,也无法承受手术和放化疗,同时家属也不愿意冒手术和放化疗带来的风险,所以医生不应强求以免增加病人的痛苦。当然,病人体质好、具备手术探查条件,同时家属有要求的另当别论。

  二、肺癌的病理类型与分期

  肺癌有不同的病理组织类型。肺癌的组织病理类型主要分为两类:

  一类是非小细胞肺癌,占80%左右。非小细胞癌的类型有:①鳞状上皮细胞癌,约占肺癌的40%;②肺腺癌,约占肺癌的20%;③腺鳞癌,在肺癌中少于10%;④支气管肺泡癌,约占肺癌的20%等。另一类是小细胞癌,占肺癌的10%~20%。不同病理类型的肺癌可产生不同的预后。非小细胞肺癌的病理恶性程度由高到低依次为:支气管肺泡癌、鳞状细胞肺癌、大细胞肺癌、肺腺癌。小细胞肺癌在肺癌中属于恶性度高、生存率低的一类肺癌。

  当然,肺癌患者和家属更关心的是晚期还是早期。2000年,在一次门诊中来了一位60多岁的患者,由于心情紧张,口述不清楚。其女儿对我说:“我们是在另外大医院看过的,那里的医生诊断我父亲是肺癌晚期,没有办法治疗。”说着,又对着我的耳朵轻轻地说:“说他活不了几个月了,准备后事吧。听说你们这里的技术好就来试试看,请你救救我父亲。”“病历和胸片带来了吗?”我问道。“都带来了。”她接着介绍了患者的病史:“几年前,就是不停地咳嗽,医生一开始说是感冒就当感冒治了,后来不见好就说是支气管炎,一直在吃药还是不见好。这次我要医生再仔细查查,医生说是肺癌晚期了。”

  看了病人,又看了病人的胸片诊断,胸片上见左肺上叶有阴影,约3.5cm×4.5cm大小,也未见到其他病变。因为没有病理诊断依据,为了明确肿块的性质,我开出了纤维支气管镜的检查单,并且向病人说明了原因,希望患者和家属配合。不久,支气管镜检查咬取的活检病理报告为“左肺上叶腺癌”。全身临床体检未发现有淋巴结转移。这怎么能说是晚期呢?

  病人就问:“医生,我到底是中期还是晚期呢?为什么他们说我是晚期,我想想自己现在吃饭、走路都很好啊!”

  “中期还是晚期是有标准的。”

  我向他解释,“你目前肺上的肿瘤虽然只有4cm大小,但局部淋巴结肿大,在临床上应该说是属于Ⅱ期B,Ⅲ期还不到。当然,只有手术后经对肿瘤标本切片化验才能准确判断期别。所以只要积极配合,手术治疗效果会理想的。”“那么手术是不是要把肺全部切除?没有肺怎么呼吸呀?”我告诉他:“人体内肺有两侧,分为左、右侧。左侧肺靠近心脏有上叶和下叶。如果癌肿没有超过一叶肺,切除一叶肺就可以了。如果肿瘤生长在两叶肺上,那就要行左肺全部切除。但是你还有右侧肺,右侧肺有上、中、下三叶,所以切除一侧的肺叶没有关系。”

  病人和家属都释然了。

  在此之前,患者已经丧失了希望。但事实上,所谓“已是晚期”的判断是错误的,这位患者的治疗效果非常理想。由此可见,正确的临床分期对治疗具有重要的意义。不正确的肺癌分期往往会给病人和家属造成很大的伤害。

  三、治疗方案的选择

  肺癌手术适应证和手术种类的选择要根据肿瘤的病理分类、分期来决定。如非小细胞肺癌治疗的首选是手术,而小细胞肺癌的首选要根据肿瘤的大小及是否转移来决定先手术还是先采用化疗,如果明确是小细胞肺癌时,一般应先化疗。小细胞肺癌生长迅速,侵袭性极高,如不及时对病情进行有效的干涉,患者将在几个月内因癌细胞的快速转移而死亡。

  不同肺癌类型,在治疗上也有原则性的区别。因此患者和家属不要急于催医生手术,好像肿瘤切除了就放心了,在能够搞清楚病理类型的情况下,还是要先搞清楚类型,确实不能明确时再在手术中明确。

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